根本原因分析
在科學和工程學中，根本原因分析（英語：root cause analysis，RCA）是一種解決問題的方法，用於識別故障或問題的根本原因。[1]它廣泛應用於IT運營、製造、電信、工業過程控制、事故分析（如航空[2]、鐵路運輸或核電站）、醫學（用於診斷）、醫療衛生產業（如用於流行病學）等。根本原因分析是演繹推理的一種形式，因為它需要了解潛在根本原因和問題的潛在因果機制。
RCA可以分解為四個步驟：
RCA通常用作補救過程的輸入，據此採取糾正措施以防止問題再次發生。這種過程的名稱因應用領域而異。根據ISO/IEC 31010，RCA可包括「五個為什麼」、失效模式與影響分析（FMEA）、故障樹分析、石川圖和帕累托分析法。
定義
[編輯]在科學和工程中，基本上有兩種修復故障和解決問題的方法。
反應性管理包括在問題發生後通過處理症狀而迅速做出反應。這種類型的管理通過反應系統[3][4]、自適應系統[5]、自組織系統和複雜自適應系統實施。其目標是儘快做出反應並減輕問題的影響。
主動性管理則與之相反，包括防止問題發生。許多技術均可用於此目的：從設計中的良好實踐，到詳細分析已經發生的問題並採取措施確保它們不再發生。其中，速度不如診斷的準確度和精確度重要。其重點是解決問題的真正原因，而不是其影響。
根本原因分析常用於前瞻性管理，以確定問題的根本原因，即導致問題的因素。儘管英文中習慣以單數形式提及「根本原因」（root cause），但根本原因可能是單個的，也可能是多個的。
如果移除某個因素就能防止問題再次發生，則該因素會被認為是問題的「根本原因」。相反，「因果因素」是影響事件/事件結果但不是根本原因的促成行為。儘管消除因果因素可以使結果好轉，但未必能夠防止其再次發生。
案例
[編輯]應用領域
[編輯]製造和工業過程控制
[編輯]信息技術和電信
[編輯]健康和安全
[編輯]系統分析
[編輯]參見
[編輯]注釋
[編輯]- ^ See Wilson 1993.
- ^ See IATA 2016 and Sofema 2017.
- ^ See Manna 1995.
- ^ See Lewerentz 1995.
- ^ See Babaoglu 2005.
參考文獻
[編輯]- Abubakar, Aisha; Bagheri Zadeh, Pooneh; Janicke, Helge; Howley, Richard. Proc. 2016 International Conference On Cyber Security And Protection Of Digital Services (Cyber Security). 2016.
- Jelasity, M.; Montresor, A.; Fetzer, C.; Leonardi, S.; van Moorsel, A.; van Steen, M. (編). Self-star Properties in Complex Information Systems; Conceptual and Practical Foundations. LNCS 3460. Springer. 2005. Editors list列表缺少
|last1=(幫助) - IATA. Root Cause Analysis for Civil Aviation Authorities and Air Navigation Service Providers. International Air Transport Association. 8 April 2016 [17 November 2017]. （原始內容存檔於8 April 2016）.
Key steps to conducting an effective root cause analysis, which tools to use for root cause identification, and how to develop effective corrective actions plans.
- Thomas Lindner (編). Formal Development of Reactive Systems; Case Study Production Cell. LNCS 891. Springer. 1995. Editors list列表缺少
|last1=(幫助) - Manna, Zohar; Pnueli, Amir. Temporal Verification of Reactive Systems: Safety. Springer. 1995. ISBN 978-0387944593.
- Ohno, Taiichi. Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production. Portland, Oregon: Productivity Press. 1988: 17. ISBN 0-915299-14-3.
- OSHA; EPA. FactSheet: The Importance of Root Cause Analysis During Incident Investigation (PDF). Occupational Safety and Health Administration. [22 March 2019]. （原始內容存檔 (PDF)於2020-10-17）.
- Sofema. Root Cause Analysis for Safety Management Practitioners & Business Area Owners. Sofema Aviation Services. 17 November 2017 [17 November 2017]. （原始內容存檔於17 November 2017）.
Identify best practice techniques and behaviours to perform effective Root Cause Analysis (RCA)
- Wilson, Paul F.; Dell, Larry D.; Anderson, Gaylord F. Root Cause Analysis: A Tool for Total Quality Management. Milwaukee, Wisconsin: ASQ Quality Press. 1993. ISBN 0-87389-163-5.