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慢性阻塞性肺病

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慢性阻塞性肺病
病理解剖（英语：Gross pathology）样本得肺部显示有吸烟造成的小叶中心性（centrilobular-type）肺气肿。肺的切面出现了许多有黑碳的孔洞。
症状呼吸短促、咳嗽且有痰（英语：sputum）生成[1]。
并发症慢性阻塞性肺病急性恶化（英语：Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease）[2]
起病年龄40岁后[3]
病程长期[3]
类型阻塞性肺炎[*]、疾病
病因吸烟、空气污染、基因遗传[2]
诊断方法肺功能测试[4]
鉴别诊断哮喘[3]
预防改善室内及户外空气品质[3]
治疗戒烟、呼吸复健（英语：respiratory rehabilitation）、肺脏移植（英语：lung transplantation）[2]
药物疫苗接种、吸入式支气管扩张药、类固醇、长期氧气治疗[2][5]
患病率5.5亿（2020年）[6]
死亡数323万（2019年）[7]
分类和外部资源
医学专科胸腔医学
ICD-11CA22
ICD-10J44
ICD-9-CM496、​490-496.99
OMIM606963
DiseasesDB2672
MedlinePlus000091
eMedicine807143、​297664
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慢性阻塞性肺病（英语：Chronic obstructive pulmonary disease，缩写为COPD），常简称为肺阻塞或慢阻肺，是一种以持续性的气流受限为特征的阻塞性肺疾病（英语：Obstructive lung disease）[1][8]。其主要症状呼吸短促、咳嗽和咳痰（英语：Sputum）[1]，常被误认为感冒或气喘，因此超过八成确诊时已经是中重度。[9][10]COPD是一种进行性疾病（英语：progressive disease），病情会随时间逐渐恶化[11]，最后连走路、著衣等日常活动都难以进行[3]。疾病具不可逆性，研究显示肺阻塞病人急性发作住院的死亡率为4%，年龄越大及共病症越多的病人，住院死亡率也越高，而病人出院后一年的死亡率高达22%。[12]过去学界会将COPD分为慢性支气管炎（Chronic bronchitis）和肺气肿（emphysema）两型[3][13]。慢性支气管炎一词现今则用于描述病人每年咳嗽、咳痰三个月以上并连续两年者；而肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。[14]

吸烟是导致慢性阻塞性肺病的最主要的原因。其他相对次要的因素包括空气污染和遗传等[2]。在发展中国家，导致空气污染最常见的原因是烹煮及供暖炉火的通风不良[3]。长期暴露在这样的环境下，会使肺部产生炎症反应，并导致小气道变窄及肺组织的破坏[5]。这一诊断是以肺功能测试所给出的气流受限为基础[4]。COPD与哮喘不同的是，前者在使用支气管扩张药之后，改善效果不若后者[3]。

减少风险因子的暴露可有效预防大多数慢性阻塞性肺病[15]。这包括尽可能地减少吸烟频率和改善室内外的空气质量[3]。尽管治疗可以减缓病情恶化，但尚无治愈方法。[3]慢性阻塞性肺病的治疗方式包括戒烟、接种疫苗、肺康复治疗（英语：Pulmonary rehabilitation），以及常用的各种吸入性支气管扩张药和皮质类固醇[2]。有些患者还需要长期吸氧或肺移植[5]。在遇到急性发作的患者时，可采取增加短效支气管扩张药之剂量、用药频率以及住院治疗的方式[2]。

2020年全球COPD的患者约有5.5亿人（约7.4%)[6]，其中大洋洲的罹患COPD的患者占比最高（约10.9%），非洲最低（约5.4%）。[16]主要影响40岁以上的人口，男女罹病风险相当[3]。1990年，COPD共约造成240万人死亡；直到2019年，全球死亡人数上升至323万人。[17]约80%的死亡人数分布于中低收入国家[3]，可能肇因于较高的吸烟率[18]。另也可能因中低收入国家COPD治疗指引覆盖率（69.8%）较低（高收入国家覆盖率为98.1%），民众及医疗人员较难企及相关资料所致[19]。

2010年，慢性阻塞性肺病导致了21亿美元的经济损失[20]。2016年已占全球死因第三位，是最严重的慢性疾病之一，根据卫生福利部死因统计显示，台湾COPD目前为十大死因排名第7位，每年约5千人因肺阻塞死亡，2017年更高达6,260人死于肺阻塞。

征候及症状

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喘鸣
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慢性阻塞性肺病最常见的症状是多痰、呼吸短促和持续地咳嗽[21]，这三种症状还会持续很长一段时间[22]，并会随着时间流逝病情加重[5]。而通常咳嗽、多痰、喘的症状若持续超过三周以上，建议至胸腔内科进行更进一步的检查。目前还不清楚是否存在不同类型的慢性阻塞性肺病[2]。根据以往的记录，慢性阻塞性肺病分为肺气肿和慢性支气管炎两种，然而，肺气肿更多的是对肺部功能变化的阐述而不是一种疾病；慢性支气管炎仅仅只是一个症状的参照体，它可能诱发于慢性阻塞性肺病[11]。

咳嗽

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慢性阻塞性肺病通常的第一个症状就是持续性的咳嗽。当这种症状持续两年，并且每年持续咳嗽的频率超过3个月，并伴有多痰，又找不到其它解释，那么这就是理论上的慢性支气管炎。在慢性阻塞性肺病完全暴露出来以前，上述的症状极有可能发生。咳嗽的带痰量在一天之中也会有所变化。有些患者甚至不咳嗽，或只是偶尔咳嗽，并且咳嗽的频率也不高。有些慢性阻塞性肺病的患者的咳嗽还会被误认为“吸烟者的咳嗽”。由于社会和不同文化的影响，患者会吞痰或吐痰。剧烈的咳嗽还有可能导致肋骨骨折或暂时失去知觉。通常慢性阻塞性肺病的咳嗽都有一个长期患普通感冒的病史。 [21]

呼吸短促

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呼吸短促是最困扰慢性阻塞性肺病患者的症状[23]。患者通常这样描述它：“我的呼吸太费劲了”、“我喘不过气了”又或者“我不能呼吸到足够的氧气”。[24]不同的文化有不同的说法。[21]呼吸短促加剧的情况主要发生在需要长时间用力时，并随时间病情加重。[21]在慢性阻塞性肺病的后期，呼吸短促在休息时也会出现。[25][26]出现这种情况的慢性阻塞性肺病的患者，通常都有焦虑的性格和低质量的生活水准。[21]许多慢性阻塞性肺病的后期患者都通过噘唇呼吸（英语：Pursed lip breathing），然而这会加剧某些患者的呼吸急促症状。[27][28]

其它病征

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对慢性阻塞性肺病患者而言，有可能呼气需要的时间比吸气要长。[29]在这种情况下会产生胸闷。[21]但这并不多见，而且其他病也可导致胸闷。[23]那些有阻塞性气流问题的患者可能会伴有喘鸣或者在用听诊器检查患者胸部时，会听到患者吸气减少的声音。虽然桶状胸（英语：Barrel chest）是慢性阻塞性肺病的一个征兆，但这种情况也并不常见。[29]随着病情加重，某些患者呼吸不得不采用三脚架姿势（英语：Tripod position）[22]

慢性阻塞性肺病的后期会导致肺部高压，这将引起心脏右心室。[5][30][31]这即是肺心病（英语：Pulmonary heart disease），会导致腿肿[21]和颈部血管突出（英语：Jugular venous pressure）。[5]与其他肺部的疾病比，慢性阻塞性肺病是诱发肺心病的主因。[30]自从大量使用氧气疗法后，肺心病发病率有显著减少。[22]

由于其他诱因存在，慢性阻塞性肺病通常都不会单独发作。这些带危险性的诱因包括：缺血性心脏病、高血压、糖尿病、肌肉萎缩症、骨质疏松症、肺癌、焦虑症、哮喘、抑郁症。[2]那些重度患者还会常常觉得累。[21]手指甲杵状（英语：Nail clubbing）不是慢性阻塞性肺病特有的症状，相反，更应考虑是潜伏的肺癌的征兆。[32]

病情发作

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急性慢性阻塞性肺病从理论上定义为，已患有慢性阻塞性肺病的患者出现的加剧的呼吸短促、咳痰量剧增、痰的颜色改变（从无色变至绿色或黄色）或是加剧的咳嗽等等附加症状。急性慢性阻塞性肺病也可同时与加强的呼吸征兆同时出现。比如呼吸急促、心跳加剧、流汗、呼吸肌肉（英语：Muscles of respiration）明显运动，发绀以及神经错乱（英语：Mental confusion）或者在病情严重时的一系列的呼吸挣扎行为。[29][33]在用听诊器检查患者时，还有可能听到肺部的撕裂（英语：Crackles）声。[34]

诊断

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肺阻塞的典型症状为咳嗽、咳痰及慢性且渐进性的呼吸困难。慢性咳嗽及咳痰可能比呼气气流受阻更早出现，出现这些症状的人，尤其是高风险群，建议至胸腔内科接受肺量计检查(spirometry) ，并接受适当治疗。[35]

呼吸困难指标（mMRC scale）

诊断须确认是否有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、危险因子、接触史，并以肺量计作为确诊工具，不可单靠肺功能、胸部X光、胸部电脑断层的发现作诊断[36]。

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 指南在整合性评估上做了修正，因为肺功能过往放入ABCD评估时会有一些限制，所以将肺功能独立出来评估，然后再评估病患的症状严重度及发作次数后一样为 ABCD 四种族群。如图所示：[35]

修正后之整合性评估

发病原因

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引发慢性阻塞性肺病的主要原因是吸烟，在某些国家，这一主要原因表现为长期暴露于室内炉火的污染源。由后者诱发的慢性阻塞性肺病还会潜伏很多年。基因也会增加患慢性阻塞性肺病的几率[11]。

吸烟

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美国癌症协会（ACS）2015的烟草与健康图鉴《Tobacco Atlas》报告 - 男性吸烟百分比
美国癌症协会（ACS）2015的烟草与健康图鉴《Tobacco Atlas》报告 女性吸烟百分比。

从全球的范围来看，导致慢性阻塞性肺病的首要罪魁是抽烟。[11]约占吸烟总人数百分之20的烟民有很大机率患慢性阻塞性肺病，[37]而其中那些终身烟民，有一半的人都将患慢性阻塞性肺病。[38]在美国和英国，百分之80至95的慢性阻塞性肺病患者都是烟民。他们或正在吸烟，或曾吸烟[37][39][40]。而长期暴露于烟环境则会增加患慢性阻塞性肺病的可能性[41]。需要说明的是，面对吸烟的危害性，妇女比男性更脆弱[40]。在非吸烟者患慢性阻塞性肺病患者中，被动吸烟诱发的慢性阻塞性肺病就占了20%[39]。其他类型的抽烟，像大麻，雪茄及水管烟，也是诱因之一[11]。孕妇抽烟还有可能增加婴儿患慢性阻塞性肺病的风险[11]。

治疗

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慢性阻塞性肺病目前仍然无法根治，现时只能透过改善生活环境和药物来舒缓患者的病情。

慢性阻塞性肺病的患者不能吸入高浓度的氧气，氧气治疗标准惯常以保持血含氧量范围89—92%亦可。

稳定期肺阻塞病人之主要治疗目标可分为改善症状、降低风险。改善症状中，主要为缓解症状、改善运动耐受性、改善生活品质及健康状态；降低风险中，主要为预防疾病进展、预防急性恶化、减少死亡率。

药物治疗除了要规律用药外，正确吸到药物更是治疗重点，每次回诊时可主动与医师或卫教护理人员确认是否有正确用到药物；非药物治疗以戒烟及远离二手烟、拍痰帮助痰液排出、肺复原运动、疫苗注射等。

目前药物治疗以支气管扩张剂为主，吸入装置可分为：压力定量吸入器、定量喷雾吸入器、干粉型吸入器、软薄雾喷雾吸入器。

依据2020年全球慢性阻塞性肺病倡议组织（英语：Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）指引，肺阻塞病人依其症状和风险可分为 A、B、C、D 四个不同族群，治疗时应依据其族群类别给予不同的药物作为起始治疗，再依据病人对药物的反应，包含症状及急性恶化风险的改善与否，来决定持续治疗或如何调整药物。升降阶的药物治疗策略是依据目前有关药物效果及安全性的临床证据所作的建议，这些建议可能会在将来有新的证据而再做修改[42]。

吸入型支气管扩张剂可分为乙二型交感神经刺激剂、抗胆碱药物，此两类药物均有长效剂型和短效剂型。

  • 短效吸入型支气管扩张剂包含了短效乙二型交感神经刺激剂（SABA）与短效吸入型抗胆碱药物（SAMA），两者对于肺功能改善的程度类似，都可有效改善症状、肺功能及运动耐受性。短效乙二型交感神经刺激剂（SABA）与短效吸入型抗胆碱药物（SAMA）可以单独或合并作为急性发作用药，但不建议长期规则使用。在一般情形使用下通常是安全的，但短效乙二型交感神经刺激剂（SABA）可能会增加心律不整的风险，短效吸入型抗胆碱药物（SAMA）也可能会增加心脏血管相关并发症的风险。
  • 长效吸入型支气管扩张剂是目前治疗肺阻塞最重要的药物，可以改善肺功能、症状、生活品质，并能改善急性恶化的频率。长效吸入型支气管扩张剂包含了长效乙二型交感神经刺激剂（LABA）与长效吸入型抗胆碱药物（LAMA），可以单独使用，或合并使用在疾病严重程度较高的病人[43]。

预防

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  • 戒烟及避免接触二手烟可以预防绝大多数的COPD病例，厨房油烟、燃香烧金纸的烟雾也会减低肺功能。
  • 在矿场等高粉尘场所，雇主必须改善环境以减少粉尘吸入，并定期检查工作者的肺功能。
  • 整体社会对空气污染的控制意愿越强，患病率越少。

一分钟登阶检测

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慢性阻塞性肺病常见症状为多痰、咳嗽、呼吸急促、渐进性呼吸困难等，台湾胸腔暨重症加护医学会发起慢性阻塞性肺病的自我检测，并推出检测方法——一分钟登阶检测，民众可以“一分钟登阶”自我检测，了解自身肺功能状况，并注意是否有慢性阻塞性肺病的症状或风险。

  • 30阶以下（2楼）：肺阻塞高风险，建议尽早至胸腔内科检查
  • 30—50阶（2—3楼）：肺阻塞中风险，请持续注意肺部健康
  • 50—80阶（3—5楼）：肺阻塞低风险，请继续往超越80阶迈进

若一分钟可登50—80阶属肺阻塞低风险族群，若每分钟仅能登30阶以下则属高风险，应尽速至胸腔内科检查[44]。

参考文献

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