健保总额支付制度

健保总额支付制度，是全民健康保险以人口作为投保总人数，预计下年度医事服务机构提供的服务量，设定一个支付上限，作为支付的总额。

概述

目前台湾实施牙医门诊总额、中医门诊总额、西医基层总额、医院总额（门诊分区，住诊不分区），支付者与医疗供给者，就特定范围的医疗服务预先协商，订定未来一年内健保预算总额，用以支付各部门在该期间内所提供的医疗服务费用总支出。

政府作为支付者的角色，希望透过全民缴纳保费作为健康保险经费来源，以满足全民的健康需求。台湾面临健保费用支出节节高升的压力，事前协商的目的在于，订定健保费用的总额及分配方式，减少健保署财务的不确定性，以期达到支出费用的控制。

总额医疗费用支付流程

依据《全民健康保险法》第六章第六十条规定，每年度的医疗给付费用总额，由主管机关（卫生福利部）于年度开始六个月前拟定其范围，经咨询健保会后，报行政院核定。第六十一条规定, 健保会应于各年度开始三个月前，在前条行政院核定之医疗给付费用总额范围内，协议订定本保险之医疗给付费用总额及其分配方式，报卫生福利部核定；不能于期限内协议订定时，由卫生福利部决定。

支付办法

总额支付制度的支付方式是依据“全民健康保险医疗费用支付标准”，其依据《全民健康保险法》第六十条订定之。医疗服务提供者借由支付点数的申报，经健保署审查核检之后支付费用。

总额支付制度的支付方式有两套办法：支出目标和支出上限。

• 支出上限（Expenditure Cap/Hard Cap）：

即预先依据医疗服务成本及其服务量的成长，设定健康保险支出的年度预算总额，医疗服务是以相对点数反映各项服务成本，惟每点支付金额是采回溯性计价方式，由预算总额除以实际总服务量（点数）而得；当实际总服务量大于原先协议的总服务量时，每点支付金额将降低，反之将增加。由于固定年度预算总额而不固定每点支付金额，故可精确控制年度医疗费用总额。如西德的门诊就是采用此一方法，在住院部门实施总额预算支付制度的国家亦大多采用此方法。在此一规则下若医疗服务量之上涨率高于预算，则将使支付的价格下跌，并且会使医疗提供者陷入一个“囚犯困境”，意指当甲提供较多的医疗服务，而乙提供较少的医疗服务，此时总服务量未超量，则甲医疗提供者即获得较多的预算分配；但是，若甲和乙二者皆提供超量的医疗服务时，则总服务量超过预算，支付的单位价格下降，使医疗成本相对增加。因此，若无客观公正的审核制度与审查委员，则将发生“劣币驱逐良币”的结果。

• 支出目标（Expenditure Target/Soft Cap）：

即预先设定医疗服务支付价格及医疗服务利用量可容许的上涨率，当实际医疗服务利用量低于预先设定的目标值时，年度预算将会有结余，但实际医疗服务利用量超过目标值时，超出部分的费用将打折支付（“浮动点值”的概念），以适度反映医疗服务变动成本，因此实际支出可能超出原先设定目标。德国住院部门配合论日计酬采支出目标之做法，加拿大亦有数省采行此方式支付医师费用。

台湾目前采行前者，能有效控制预算，却衍生出医疗人球问题，为了不让点数被打折，病况复杂的病患会在各科之间一直重复挂号，浪费病患时间。